LA RIPRODUZIONE
\nIn modo apparentemente semplice, dall'incontro di un ovocita e di uno spermatozoo scaturisce una nuova vita. In realtà, perché questo avvenga, si sono verificate numerose fasi con giusti tempi di maturazione e numerosi ostacoli sono stati spontaneamente superati.
\nNel concepimento spontaneo l’incontro tra l’ovocita e gli spermatozoi avviene all’interno dell’ambiente tubarico; luogo in cui avvengono anche le prime fasi dello sviluppo embrionale.
\nDurante il rapporto sessuale vari milioni di spermatozoi vengono deposti a livello vaginale: solo quelli dotati di motilità e forma adeguata sono in grado di attraversare il canale cervicale, arrivare nell’utero e proseguire verso la tuba. Solo poche decine di spermatozoi arrivano nella tuba e solo uno entra dentro la cellula uovo per fecondarla.
\nPerché l’incontro tra l’ovocita e lo spermatozoo dia esito ad una gravidanza devono essersi verificati una serie di eventi coordinati che hanno portato alla formazione di gameti ottimali e alla preparazione di un ambiente uterino in grado di accogliere l’embrione.
\nL’INFERTILITA’
\nNell’ambito della coppia, l’infertilità viene definita come l’incapacità di arrivare al concepimento dopo un anno di rapporti frequenti e non protetti (WHO, 2000).
\nLa frequenza coitale rappresenta una parte integrante della definizione di sterilità: una frequenza di almeno tre rapporti alla settimana fornisce la maggiore probabilità di concepimento.
\nSi parla di infertilità primitiva in assenza di gravidanze precedenti e di infertilità secondaria se tale condizione fa’ seguito ad una precedente gravidanza anche se non a termine.
\nIl periodo di un anno è una scelta arbitraria basata sull’osservazione che il 90% delle donne raggiunge il concepimento all’interno di questo periodo di tempo: il 50% nei primi tre mesi e il 73% in sei mesi.
\nLa probabilità di una coppia fertile, di raggiungere il concepimento in un ciclo mestruale (fecondabilità) è del 20-25%.
\nSulla base di questa definizione, la prevalenza di infertilità è di circa il 30%.
\nAnche se la prevalenza di infertilità rimane stabile nel tempo, la percentuale di coppie infertili è aumentata in modo significativo a seguito di numerosi fattori, tra cui non ultimi, fattori di ordine socio-economico che spingono alla ricerca di una gravidanza in età sempre più avanzata.
\nNella nostra società motivazioni molteplici di ordine sociale, economico e culturale portano molte donne a rinviare oltre la terza decade di vita la ricerca di un concepimento. Dagli ultimi dati relativi alla natalità in Europa, infatti, emerge che l’età media in cui la donna italiana partorisce il primo figlio è 30 anni, dato aumentato rispetto al precedente rilievo del 1990 dove risultava essere di 29 anni.
\nNumerosi fattori intervengono nel determinare la riduzione della fertilità: età della donna, riserva ovarica, durata dell'infertilità, età dell'uomo.
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Età della donna
\nEsiste una associazione tra l’età della donna e la fertilità: la fecondabilità comincia a ridursi attorno ai 30 anni con una riduzione importante dai 35 anni in poi.
\nL’aspettativa di avere un figlio per una coppia nella quale è presente una donna di età > 35 anni è ridotta del 50% rispetto alle coppie nelle quali le donne hanno un’età inferiore. Sebbene esistano evidenze scientifiche che la fertilità nella donna diminuisca a partire dai 25 – 28 anni è unanimemente accettato che la riduzione della capacità riproduttiva nella partner femminile inizi intorno ai 35 anni con un progressivo e considerevole calo fino al completo esaurimento della funzionalità ovarica con la menopausa.
\nCon l’età, aumenta anche il rischio di aborto spontaneo. Tale rischio risulta essere pari al 10% circa per donne di età < 30 anni, al 18% per i soggetti con età compresa fra i 30 e i 39 anni, al 34% per le donne intorno ai 40 anni. La riduzione della fertilità femminile, legata all’età, è anche dovuta ad una riduzione della riserva ovarica.
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Riserva ovarica
\nLa gonade femminile, diversamente da quella maschile, è costituita da un numero finito di unità follicolari, e quindi di cellule uovo, che rappresenta un patrimonio predeterminato suscettibile di un irreversibile depauperamento.
\nEsiste una soglia critica di patrimonio follicolare, al di sotto di cui vi è una riduzione della potenzialità riproduttiva della donna che può rappresentare l’unico elemento determinante la infertilità, che può essere dovuta all’età riproduttiva avanzata ma anche ad un ridotto patrimonio follicolare congenito (dissociazione tra età anagrafica e patrimonio follicolare), o alla interferenza di fattori iatrogeni o patologici sulla consistenza e consumo del patrimonio follicolare (infezioni, esiti chirurgici, fattori ambientali, stili di vita, etc.).
\nUn orientamento sulla riserva ovarica può essere ottenuto tramite la valutazione dei livelli di AMH in qualsiasi fase del ciclo o dai livelli di FSH ed estradiolo tra il 3° e 5° giorno del ciclo mestruale associata ad una ecografia per la conta dei follicoli antrali.
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Durata dell’infertilità
\nCoppie con una condizione di sterilità di lunga durata hanno una prognosi riproduttiva più sfavorevole.
\nLa durata della sterilità rappresenta una variabile indipendente in grado di predire la prognosi riproduttiva della coppia a prescindere dalla diagnosi di sterilità.
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Età dell’uomo
\nNon esistono dati certi sull’ influenza dell’età maschile sulla fertilità anche se un rapido declino è stato dimostrato dopo i 45 anni e si osserva un aumento delle trisomie in presenza di una età paterna avanzata.
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LE CAUSE DELL’INFERTILITA’
\nSecondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità il problema “infertilità” interessa circa il 15-20% delle coppie. La causa della sterilità può coinvolgere uno o entrambi i partner della coppia.
\nNel 30% dei casi la causa è solo un fattore maschile, o solo un fattore femminile. In un altro 30% sono coinvolti sia il maschio che la femmina.
\nNel 5-10% delle coppie non vengono evidenziati fattori che possano essere la causa di sterilità: si parla in questo caso di sterilità idiopatica o inspiegata.
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CONSULENZA PER INFERTILITA’ E VISITA GINECOLOGICA
\nDurante una consulenza per infertilità il medico può trovarsi di fronte a diverse tipologie di coppie
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Coppia con desiderio di maternità
\nLa donna è di solito il membro della coppia che più facilmente ricorre all’aiuto del medico per paura di problemi di infertilità. La figura medica di riferimento può essere il proprio ginecologo o lo specialista PMA.
\nIl medico, in presenza di questa tipologia di richiesta, deve, non solo avere una conoscenza approfondita del problema sterilità, ma essere in grado di informare la coppia, di prendere parte al processo decisionale e di programmare incontri periodici per una rivalutazione degli esami effettuati e per fornire una prognosi a lungo termine.
\nUna anamnesi accurata può mettere in evidenza condizioni che possono aver ridotto la fertilità come una grave infezione pelvica o un criptorchidismo, oppure abitudini voluttuarie come il fumo di sigaretta, l’eccessivo consumo di alcool e di caffeina o l’uso di droghe che possono mettere a rischio la fertilità.
\nIn assenza di dati anamnestici suggestivi di sterilità e di un tempo insufficiente di ricerca figli (<1 anno), il medico darà informazioni relativamente:
\n1. alla riduzione della probabilità di concepire dopo 1 anno di ricerca figli e quindi alla necessità di ricontattare uno specialista trascorso il tempo indicato senza l’inizio di una gravidanza
\n2. alla riduzione della fertilità con l’aumentare dell’età della donna,
\n3. alla necessità di rapporti frequenti,
\n4. all’importanza di una adeguata alimentazione: sono considerati BMI ottimali 18-25 Kg/m2 ,, valori inferiori o superiori possono ridurre la fertilità
\n5. allo stile di vita.
\nAlla fine dell’incontro, il medico consiglierà l’utilizzo dell’acido folico per la prevenzione della spina bifida nel nascituro, l’esecuzione di esami preconcenzionali ( indagini rivolte ad indagare lo stato di immunità per la rosolia, la varicella, la toxoplasmosi e il citomegalovirus e lo screening per la microcitemia) e di uno screening annuale per la Chlamydia trachomatis, che può essere causa di infezioni silenti con compromissione della funzione della salpinge.
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Coppia con diagnosi di infertilità
\nIn presenza di infertilità (mancato inizio della gravidanza dopo un anno di rapporti frequenti e non protetti), oltre alle indicazioni relativamente allo stile di vita e alla prescrizione degli esami di screening preconcezionale e dell’acido folico, il medico proporrà alla coppia l’esecuzione di esami diagnostici finalizzati ad individuare la causa di sterilità. L’indagine di base per l’infertilità prevede la valutazione del liquido seminale, del ciclo mestruale (ovulazione ) e della pervietà tubarica.
\nLa maggior parte delle classificazioni dividono le cause di sterilità, in fattore femminile e fattore maschile, ma in generale questi fattori possono essere riassunti in tre condizioni principali:
\n1. anomalie nella produzione di spermatozoi
\n2. anomalie nella produzione di un ovocita competente
\n3. anomalie nel trasporto degli spermatozoi, dell’ovocita e dell’embrione
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Coppia con diagnosi della causa di sterilità
\nAl termine del percorso diagnostico è possibile ipotizzare la causa del ritardo nell’inizio della gravidanza: in alcune situazioni il fattore prevalente è quello maschile, in altre quello femminile; a volte i due fattori sono associati e nel 10-15% delle coppie non è possibile identificare nessuna causa (sterilità idiopatica).
\nI trattamenti per la fertilità, nella maggior parte dei casi, non risolvono il problema che sta alla base, ma aiutano a raggiungere la gravidanza in tempi accettabili.
\nLe proposte terapeutiche devono tenere presente sia la causa della sterilità che l’età della donna che condiziona in modo importante la prognosi.
\nIl medico illustra alla coppia i trattamenti possibili, le loro modalità, le possibili complicanze e la loro prognosi, in modo tale da scegliere insieme il percorso.
\nIn presenza di una età femminile al di sotto dei 38 anni e ad una durata della sterilità inferiore ai tre anni, se ne esistono le condizioni, è possibile proporre alla coppia una gradualità di trattamento partendo dalle tecniche più semplici.
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Coppia con precedenti trattamenti di Procreazione Medico Assistita
\nLa rivalutazione dei trattamenti già effettuati dalla coppia è importante sia dal punto di vista terapeutico che prognostico. Una documentazione completa che comprenda anche la parte di laboratorio, è fondamentale per la valutazione della coppia.
\n1. La risposta alla stimolazione ovarica è un parametro importante nell’inquadramento della coppia. Una scarsa risposta con diversi tipi di protocolli di stimolazione è indice di ridotta riserva ovarica ed identifica la donna come “poor responder” categoria con basse aspettative di risultato. Anche una eccessiva risposta non è un indice prognostico favorevole; oltre all’aumentato rischio di sviluppare una sindrome da iperstimolazione ovarica severa (OHSS), le possibilità di impianto possono essere ridotte per la presenza di un ambiente uterino non adeguato. Una discordanza tra il numero dei follicoli e la produzione di estrogeni può essere indice di una cattiva qualità ovocitaria.
\n2. La qualità dei gameti sia ovociti che spermatozoi, e degli embrioni ottenuti, se non adeguata, può essere l’indicazione per la proposta di terapie di supporto come la supplementazione con antiossidanti.
\n3. Il ripetuto fallimento nell’impianto in presenza di embrioni di buona qualità, porterà alla richiesta di una isteroscopia per la rivalutazione della cavità uterina, alla richiesta di eseguire esami particolari come lo screening per la trombofilia e i test di frammentazione del DNA. In questa situazione il medico può consigliare la IMSI, la zona Hatching o il trasferimento allo stadio di blastocisti.
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